Compila il seguente modulo se autorizzato dal tuo Responsabile Area ad essere pubblicato sul sito MAP.Una volta verificate le informazioni verrà inserito nel nostro database e sarà visibile sul sito.Dati del medicoScrivere in minuscolo, con le iniziali maiuscole per nomi propri, grammaticalmente corretto.Queste informazioni sono necessarie per poter pubblicare in modo corretto i dati del tuo cliente sul sito MAP. Nome Cognome E-mail Telefono Sito Web Indirizzo Informazioni Professionali Dati di chi autorizza la pubblicazione (Queste informazioni NON saranno pubblicate sul sito web) Telefono Personale E-mail Richiedente Dati dell'informatore che raccoglie l'informativa (Queste informazioni NON saranno pubblicate sul sito web) E-mail Informatore Area Nord - Ovest Nord - Est Centro - Sud Allega la liberatoria firmata dal medico: in formato PDF (documento scannerizzato) oppure in formato foto (jpg o jpeg). Eventuali Note Aggiuntive Invia Aggiungi qui il testo dell’intestazione